【摘要】  眼眶肿瘤种类繁多，治疗复杂。部分肿瘤术后复发率较高，且再次治疗难度很大，预后不良。本文试图分析眼眶肿瘤复发原因，找出解决方法，减少肿瘤复发，提高治疗成功率。

【关键词】 眼眶肿瘤；眼眶手术；复发

【中图分类号】R739.72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4469（2005）06-0353-02

How to think about the postoperative recurrence of orbital tumors/XIAO Li-hua//Ophthalmol CHN.-2005,14(6).-353~354(Institute of Orbital Disease, Armed Police General Hospital, Beijing 100039, China)

Corresponding author: XIAO Li-hua, Email: xiaolihuawj@sina.com

【Abstract】 There are much more kinds of the orbital tumors, therapy is complex. The recurrence rate of some tumors is higher, the second or more orbital surgery are difficult, and the prognosis is bad. The reason of recurrence, methods of solving the recurrence of tumors, how to decrease the recurrence rate and improve the successful rate of orbital surgery are analyzed in this article.

【key words】 orbital tumors; orbital surgery; recurrence

作者单位: 100039 北京 武警总医院眼眶病研究所

责任作者: 肖利华(Email: xiaolihuawj@sina.com)

    眼眶肿瘤种类较多、性质复杂，部分肿瘤手术后的复发问题一直困扰临床医生。综合分析，有些肿瘤复发是有客观原因的，但多数肿瘤的复发实属不应该。任何复发的肿瘤再次手术均非常困难，不论是粘连程度、肿瘤的分离过程还是预后均无法与初次手术相比，也给患者带来痛苦。笔者就临床常见的眼眶肿瘤复发问题提出本人一些看法，供大家讨论。

1 泪腺良性多形性腺瘤

这是一种常见的眼眶良性肿瘤，由于位置相对表浅，手术似乎并不复杂，彻底切除后不复发。但这正是临床最多见复发的肿瘤。复发原因：①手术入路。肿瘤体积较大（≥3cm）时，前路开眶有可能造成肿瘤娩出时破裂或破碎，残余肿瘤切除不干净，复发率相当高，所以必要时采取外侧开眶或改良外侧开眶，这样术野较宽敞，利于肿瘤切除；②肿瘤整体切除。不论采取何种手术入路，要保证肿瘤不复发必须一次整体将肿瘤切除，包括肿瘤的完整包膜；③丝线牵拉肿瘤。由于肿瘤包膜及肿瘤实质较脆弱，任何术中的牵拉和钳夹都有可能造成肿瘤破裂，较好的方法是用1-0双丝线缝合肿瘤的前1/3或1/2处轻轻牵拉肿瘤，以便娩出肿瘤；④如何处理肿瘤周围的正常泪腺。笔者在处理此类肿瘤时，术中常将与肿瘤粘连的正常眶部泪腺一并切除，防止肿瘤有多源性复发的可能^[1]；⑤还有少见的情况是，初次病理诊断值得怀疑。从复习的病理切片分析，原本就是恶性肿瘤，可能诊断有误。

临床常见某些泪腺良性多形性腺瘤手术复发后肿瘤恶变，周围骨质破坏非常严重，给治疗带来很大困难。肿瘤的恶变机会是与复发次数呈正比的，所以尽可能早期做适当的处理，防止肿瘤恶变。

2 神经鞘瘤

这是一种起源于末梢神经的眼眶良性肿瘤，此肿瘤复发后一般不恶变。但再次手术非常困难，因为肿瘤与周围眶脂肪粘连紧密，甚至长在一起，无法分离。肿瘤复发的原因：①肿瘤切除不彻底。神经鞘瘤多数与眶尖正常结构粘连，甚至向眶上裂扩展，造成完全切除肿瘤困难。神经鞘瘤的手术切除确实需要一定的技巧，否则肿瘤易于残留；②囊内切除或整体切除。眼眶神经鞘瘤根据肿瘤的实质软硬程度有的可做囊内切除，有的肿瘤仅可做整体切除；③肿瘤的囊膜处理。我们曾经在显微镜下观察术中肉眼下分离干净的神经鞘瘤的囊膜，发现肿瘤的囊膜上很少有肿瘤细胞存在，这意味着如果手术彻底切除肿瘤，仅残余肿瘤囊膜，有可能肿瘤不复发。当然连同肿瘤包膜一并切除干净最好；④肿瘤已蔓延至颅内。术前由于对影像的分析不够或者没做增强MRI，有可能造成开眶手术只切除了眶内肿瘤，而颅内肿瘤继续增长；⑤手术入路。关键是骨瓣的切开范围，由于肿瘤常位于眼眶上方，建议采用包括眶上缘切开的外侧开眶，这是切除复杂神经鞘瘤较好的方法^[2]。

3 视神经鞘脑膜瘤

临床一般认为发生于视神经鞘的脑膜瘤手术后的复发率至少在50%以上，而且复发后肿瘤无孔不入，往往需要眶内容切除来处理复发的肿瘤。肿瘤复发的原因及处理包括：①肿瘤向眶尖蔓延或侵及眼球后极部的巩膜，手术全切肿瘤非常困难。肿瘤一旦蔓延至眶尖，因肌腱环和其它正常结构影响了肿瘤全切除。有时需要后部眶内容切除才有可能较彻底切除肿瘤。但过多地切除侵及眼球后极部的肿瘤有可能造成眼球漏，可电凝后极部或者眼球摘除，电凝的后果是晚期眼球萎缩；②肿瘤已蔓延至视神经管内或颅内，只做了眶肿瘤的切除，势必会复发。所以此类肿瘤术前要常规增强MRI扫描，可发现至少3~5mm的颅内肿瘤；③对已丧失视功能且肿瘤复发眼球突出较明显，但肿瘤尚未侵及颅内者可采取眶内容切除术；④近年研究发现，放疗对视神经鞘脑膜瘤有一定效果，所以对部分视功能尚好的肿瘤施行放射治疗也不失为一种方法，但要定期复查。

4 神经纤维瘤

神经纤维瘤常合并神经纤维瘤病或是神经纤维瘤病的一部分。在眼部主要有丛状、弥漫型和孤立型三种神经纤维瘤。前二者由于肿瘤无包膜及边界，手术无法完全切除，所以复发率很高。此类肿瘤侵及眼睑和眼眶时手术的目的是切除病变和眼部整形。

5 血管性病变

不论是静脉曲张、静脉性血管瘤还是淋巴管瘤，此类肿瘤的增长往往呈浸润性并包绕眼眶正常结构，如视神经、眼外肌等，手术全切除难度很大，有可能造成严重合并症。尤其是淋巴管瘤或称脉管瘤、血管淋巴管瘤的术后出血或血肿也是较棘手的问题。一般采取保守性切除，即在尽量不引起严重眼部合并症的基础上把病变的主要部分或造成眼球突出的肿瘤或血肿清除。有时残余的病变继续增长或出血，所以术中对这些病变的处理非常关键，可采用电凝或栓塞的方法。对某些血管畸形类病变，目前伽玛刀治疗有些效果，但要选择好适应证。

6 皮样囊肿

皮样囊肿或表皮样囊肿手术切除后不应复发，但临床屡有肿瘤复发，原因在于：①肿瘤囊壁处理不彻底。术中应将囊膜完全切除，再用50%石碳酸腐蚀骨壁；②囊肿已蔓延至颞窝或颅内，术前详细分析CT或MRI，确定病变范围；③此类囊肿常起源于骨缝，如果术中未处理骨缝，病变数年后可能复发。术中可将骨孔扩大并切除骨内病变。

7 恶性肿瘤（包括淋巴瘤）

眼眶恶性肿瘤和身体其它器官恶性肿瘤一样复发率较高，但目前采用的综合治疗方法可明显减少肿瘤的复发机会。眼眶常见的恶性肿瘤包括泪腺腺样囊腺癌、淋巴瘤等，除了手术尽可能完全切除肿瘤或减容外，术后放疗是防止肿瘤复发的关键。笔者临床所见多数病例均是因仅做了眼眶肿瘤切除术，术后未做化疗或放疗等相关治疗，导致肿瘤复发。

    综上所述，笔者认为如果注意手术中的操作技巧，术前详细分析各种影响因素，必要时术后采取综合治疗，多数眼眶肿瘤有可能避免复发，提高患者生活质量。重要的是医生应对各种眼眶肿瘤有所了解，不同的肿瘤相同的位置、相同的肿瘤不同的位置，其手术切除的方法是不同的，应因人而宜，施行个体化手术。

参 考 文 献

1 肖利华. 泪腺上皮肿瘤外科治疗探讨[J]. 眼科研究, 2002,6:540.

2 肖利华, 鲁小中. 外侧开眶术的临床研究[J]. 中华眼科杂志, 2002,7:392.

（收稿日期：2005-10-09）

（本文编辑：刘丽娟）