【摘要】 临床上，眼眶爆裂性骨折患者不断增多，每位眼科医生都可能面对。而有关骨折治疗方面尚存在很多值得讨论的问题。本文主要讨论如何正确掌握手术治疗适应证、手术治疗最佳时期和手术修复的一些问题。

【关键词】 眼眶；爆裂性眼眶骨折/外科学

Several problems in therapy of orbital blow-out fracture XIAO Li-hua. Institute of Orbital Diseases. Armed Police General Hospital, Beijing 100039, China

【Abstract】 The number of patients of orbital blow-out fracture is increased, every oculist faced it. But the controversy of treatment of fracture is still exist. The article discussed the indications, the operative time and surgery skills.

【Key words】orbit; blow-out fracture/surgery

作者单位：100039 北京 武警总医院眼眶病研究所（Email: xiaolihuawj@sina.com）

近年来眼眶外伤逐渐增多，眼眶骨折也是眼科医生经常面临的问题。如何掌握好手术修复的最佳适应证、最佳修复时间和如何运用手术技巧，一直是我们考虑的问题。

目前，由于CT在临床上的广泛应用，眼眶爆裂性骨折（简称眼眶骨折）的诊断已不是的问题，关键在于治疗。任何眼部或头面部的外伤，伤后出现的眼球内陷和/或复视都是眼眶骨折较典型的症状^[1]。

一、眶骨折手术修复的时间

在临床上经常遇到伤后数月甚至一年多才来就诊的眼眶骨折患者，要求手术治疗解决复视或眼球内陷问题。我们讶异于为何就诊如此晚？除患者对此类骨折无知外，也不排除医生未给患者很好的建议，不知手术修复的最好时机。眼眶骨折的修复和其它眼眶手术不同，时间是一个重要问题，并且与手术治疗的结果有密切关系。一个眼眶良性肿瘤，推迟数月手术可能并不影响治疗结果，而真正需要手术修复的眼眶骨折，时间过久眶内软组织或肌肉发生严重粘连，可能影响术后效果。

儿童眶底骨折手术修复的时间更加重要，应掌握“越早越好”的原则，最好在伤后5天内^[2]。儿童眶底骨质弹性较好，外伤导致骨折为裂隙状且合并下直肌嵌塞，临床表现向上运动障碍，牵拉试验阳性。伤后时间过久治疗，即使手术成功也会因肌肉变性，影响功能的恢复。临床上很少见到儿童眶底骨折后的眼球内陷，这是与成年人眶底或眶内壁骨折的不同之处。

成年人的眼眶骨折往往眼球内陷和复视同时存在，骨折面积较大，真正肌肉嵌塞的较少。成年人外伤后根据CT图像能估计出可能出现的问题，如大面积的骨折往往会造成眼球内陷，而裂隙状骨折会出现复视，当然也可能正常。依我们的临床经验，眼眶骨折引起的眼球内陷一般在伤后2~3个月基本稳定，但手术修复时间应在伤后半个月至2个月内，笔者也做过一些伤后半年甚至1~2年的眼球内陷，部分效果不错，但总体结果要比伤后早期行手术者差。

二、眼眶骨折手术修复的适应证

并非所有眼眶骨折均需要手术修复。那些眼球内陷不明显（多在2mm内）、没有复视或仅在极度外展时出现复视者，均不需要手术修复。因为这些症状不影响生活，而且手术本身也有一定风险，尽管医生经验丰富。

伤后患者出现眼球不能向某方向运动或明显障碍，且牵拉试验阳性者（部分患者虽然有此类症状，但牵拉试验阴性，提示眼球运动障碍可能是神经麻痹所至，非手术能解决）应早期手术修复。如果CT显示骨折附近的肌肉（如内直肌或下直肌）明显移位、扭曲或与骨折处的骨质贴近，此类型的复视自然恢复的可能性较小，多需要手术干预。

伤后面积较大的骨折合并的眼球内陷（大于3mm）也是手术适应证。也不除外患者对其外观的要求。

三、眼眶骨折手术修复技巧

1. 术野及分离：眼眶骨折的手术修复中，不论是眶底还是内壁，力求暴露骨折的四个边缘，尤其是骨折的后缘，分离出陷入筛窦或上颌窦中的全部软组织包括眼外肌，这是手术的关键。当然此种分离有一定风险，有损伤视神经的可能。

2. 切口位置：眶底骨折的修复采用下穹窿结膜或下睑睫毛下切口均可，前者可能需要剪开外眦，另有眶内脂肪干扰；后者切口隐蔽是一种较好的选择。眶内壁骨折如做内侧结膜切口，往往暴露欠佳，操作困难；皮肤切口有可见的瘢痕，但仔细的缝合也可达到较好外观。

3. 眶内软组织的处理：骨折后眶内软组织主要是脂肪往往会陷入邻近的副鼻窦（筛窦和/或上颌窦），并与之粘连，有时分离较困难。如有可能应将全部脂肪分离并恢复入眶内，这可增强矫正眼球内陷的作用。如果粘连较重可将部分脂肪剪断或剪除，强行分离易造成出血，尤其是眶内壁。

4. 其它：良好的器械也是必备的。眼眶骨折的修复尤其是内壁骨折需要良好的光源和4倍放大镜，否则眶深部无法暴露。

四、眼球内陷的矫正

我们都期望眼球内陷的手术矫正都能过矫1~2mm，但对那些较严重的眼球内陷几乎不可能，结果往往是欠矫。而对于单壁骨折，过矫是有可能的。强行填置有可能引起严重手术并发症。

为矫正眼球内陷，骨片的位置越靠眶尖效果越好，当然风险也越大。尽量不要在一个骨折壁附近填置多层骨片，或者在眼球赤道部填置过多的骨片，这样有可能造成眼球向一侧移位，而非向前突出。一般如果骨片的位置良好，不用固定。

笔者近年做了数十例眼眶内下壁骨折的整体修复，效果较好，基本解决了为矫正眼球内陷而需要填置数层骨片的问题，但手术操作稍复杂^[3]。

五、复视的矫正

复视的矫正依赖眼外肌功能的正常，而眼外肌解剖复位后功能不一定恢复。虽然术中和术后的CT片显示眼外肌复位良好，但功能的恢复可能需要一定时间，甚至不恢复。所以手术本身的成功并不意味着功能恢复，尤其是时间较久的眼外肌嵌塞，恢复更加困难。

另外，手术本身也是对眼外肌的创伤，尤其是与骨壁粘连的眼外肌在分离时容易损伤。或者当眼外肌陷入一个狭小的骨缝中，术中分离更困难，有时需要将周围骨折面积扩大，强行分离可能造成眼外肌部分或全部断裂。所以有时术后会出现因眼外肌麻痹而复视可能加重，甚至眼位偏斜。

术后眼外肌训练或必要的牵拉试验有一定作用，有可能防止眼外肌粘连，加强眼球的活动度。

六、手术并发症

任何手术都有一定风险，眼眶骨折的修复也是如此。

1. 视力丧失：最严重的并发症为视力丧失。原因主要是①术中直接损伤视神经；②填置物接近眶尖压迫视神经；③眶内出血水肿引起眶压增高压迫视神经。所以强调术中良好的照明、放大镜下直视下操作、熟练的手术技巧、手术创面彻底止血和防止过多的眶内操作是减少视力丧失的关键。视力丧失后的挽救治疗多无效，所以重在预防。

2. 欠矫：眼球内陷的欠矫是最常见的问题，一般欠矫1~2mm，外观影响不大。超过5mm以上的眼球内陷很难完全矫正。

3. 眼球偏移：多由于眼球赤道部填置物过多或一侧骨折附近填置物过多所致，必要时取出。另外眼球偏移还可发生于眼外肌粘连较重时，术中分离可能造成部分损伤，甚至部分肌腱断裂。术后可见眼球向一侧偏移，表现为患侧眼外肌麻痹，轻者数月后慢慢恢复，重则可能需要眼外肌手术修复。

4. 复视：术前复视者，恢复可能需要时间，有时手术也会加重复视。永久性复视需要再次行眼肌手术。

5. 填置物的排斥：临床很少见，除非位置太靠前。

6. 感染：临床少见。如果术前副鼻窦炎症明显，需要治疗后再手术。

7. 下睑退缩：这是一种少见的骨折术后并发症，原因可能为术终缝合眶下方眶隔时，软组织缝合错位；或者由于下睑瘢痕所致。一般较难自行恢复，严重者可再行矫正手术。

参 考 文 献

1         肖利华. 现代眼眶病诊断学. 北京: 北京科学技术出版社, 2006.420-425.

2         宋维贤, 孙华. 儿童眶壁爆裂性骨折的临床分析. 眼科, 2005,14:380-382.

3         肖利华, 王毅, 杨新吉, 等. 眼眶内下壁爆裂性骨折整体修复29例. 眼科, 2006,15:348-350.