甲状腺相关眼病的临床分级及诊断

肖利华

甲状腺相关眼病（Thyroid-associated Ophthalmopathy，TAO）是临床上最常见的单侧和双侧眼球突出的病因，致病机制尚不十分清楚。1853年Graves[1]首先描述了甲状腺肿的临床表现，因此多数学者称之为Graves病。后来有学者认为最好称为甲状腺相关眼病，以强调该病除具有眼部体征外，还可伴随不同程度的甲状腺症状，此名称逐渐被多数学者接受。TAO的诊断并不困难，但有些患者临床表现不太典型，尤其可能和炎性假瘤引起的眼外肌增厚相混淆^[2，3]。

    一、TAO患者眼征的临床分级

目前我们对TAO的分级受到许多限制，1969年Werner[1]提出了甲状腺眼征的分级，并在1977年进行了修改，即NOSPECS，后来又将每一级分轻、中、重3种。尽管此分类尚有缺点且烦琐，但已被多数学者所接受（表1）。至少此种分级对临床诊断和治疗有一定参考价值。

表1  TAO患者临床眼征的分级和临床表现（NOSPECS）

分级                   临床表现

0         没有症状和体征（N）

1                   只有体征（上睑退缩和有或无眼睑迟落或突眼时的呆视）（O）

2                   累及软组织的症状和体征（S）

3                   眼球突出（P）

4                   累及眼外肌（E）

5                   累及角膜（C）

6                   视力丧失（累及视神经）（S）

从表1中可见，前两级0~1级眼征较少，2~6级有较严重的眼部症状和体征。0~1级（NO）主要表现为眼征，也可能是处于本病的早期而无任何症状和体征（图1）。当病变累及软组织时（S），临床出现眼睑肿胀，结膜充血，眼部疼痛等（图2）。眼球突出（P）主要原因是眼外肌肥厚，部分患者为球后脂肪增生或水肿，眼外肌增厚并不明显。累及眼外肌（E）时主要是影像学及临床表现，临床所见累及眼外肌依次为下直肌、内下肌、上直肌和外直肌，也可见上斜肌和提上睑肌受累（图3~5）。如果病变继续进展，由于明显的眼球突出、睑裂闭合不全可导致角膜炎或暴露性角膜溃疡或穿孔（图6），发展至5级（C）。而当眼外肌增厚尤其是在眶尖部增厚时，可能造成对视神经的压迫，出现视功能下降、视野缺失、视神经萎缩或者视力丧失（图7），此时是最严重的临床表现，达到6级（S）。

二、TAO的诊断

1. 临床诊断  眼睑征可能是TAO最常见的眼部体征，如上下睑退缩、上睑

作者单位：100039 北京，武警总医院眼眶病研究所（Email：xiaolihuawj@sina.com）

迟落约占70%~80%。TAO可致单侧或双侧眼球突出，尤其是双侧者可使诊断更明确。由于某条眼外肌纤维化而引起的限制性斜视也是其典型体征。临床多见是下直肌病变，引起患侧眼球呈下转位，而上转受限（图5）。如果经验不足，可能诊断为上直肌麻痹。如果患者有甲状腺功能亢进病史，则有助于TAO的诊断。

临床上需要和TAO相鉴别的主要是炎性假瘤。后者也有类似的炎症体征，但少有眼睑退缩和迟落。

2. 影像诊断  影像检查是诊断和鉴别诊断TAO的主要方法，尤其在CT和MRI检查中有较典型表现^[4]。TAO眼外肌受累的次序为下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，典型者表现为眼外肌肌腹肥厚，边缘光滑，常见多条肌肉受累。临床因CT检查显示单一下直肌肥厚误诊为眼眶肿瘤而行开眶手术者并非罕见。和TAO的眼外肌肥厚最容易混淆的是特发性眼外肌炎或称肌炎。后者主要累及单一肌肉，尤以内外直肌多见，CT显示肌肉附着点多被累及而增厚，且肥厚的眼外肌边缘欠清楚。但有时两种病变在影像上鉴别确有困难，需要结合其它相关检查。

TAO患者的影像学检查除了显示眼外肌肥厚外，还可发现眼上静脉增粗、视神经增粗、脂肪增生等一系列表现。

而临床上也常见到眼球突出明显，尤其是双侧眼球突出者，CT或MRI检查显示眼外肌并不增厚。这是一种以球后脂肪增生为主的TAO患者，如果仅从影像学判断，则诊断很难确立（图3）。众所周知，影像学只是一种检查方法，临床上患者的症状和体征以及一般物理检查非常重要。过分依赖影像学诊断可能会导致误诊。

超声对鉴别TAO和其它炎症引起的眼外肌肥厚是有帮助的。TAO引起的眼外肌肥厚其内的回声较多，而后者内回声较低。任何眼外肌肥厚超过10 mm时，应首先除外肿瘤。

3. 实验室诊断  有典型的甲状腺功能亢进症状的患者确诊是比较容易的，甲状腺增大伴双侧眼球突出是典型的症状。TAO患者可合并甲状腺功能亢进、低下或甲状腺功能正常。所以对无明显全身甲状腺疾病症状或异常实验室检查结果，而仅有单侧或双侧眼球突出的患者做出诊断较为困难。实际上，我们临床医师更关心的是在甲状腺功能正常情况下，如何判断患者是否为TAO？

    怀疑有TAO的患者为了确定是否有甲状腺功能亢进的症状和体征，应该有一个完整、系统的病史回顾和体格检查。如果患者有双侧眼病伴有甲状腺肿大和甲状腺功能亢进的表现，那么可不必进一步检测就可确立TAO的诊断。

有学者认为眼睑退缩是TAO常见的临床特征，常与眼球突出、眼外肌受累、视神经病变和甲状腺功能异常4个特征中之一有密切关系，因而提出：如果眼睑退缩与上述所有4个特征均存在，TAO的诊断成立；如果眼睑退缩仅与上述4个特征之一同时存在，TAO的诊断可能性较大，因孤立性眼睑或眼肌或视神经受累是极少见的^[3]。

也有学者提出TAO的诊断标准中满足任何一个均可诊断为TAO：（1）有甲状腺疾病病史，眼球突出（突出度在20 mm以上）、眼睑退缩（睑裂在11 mm以上或上睑缘距瞳孔中央至少7 mm）和眼外肌受累（至少1条眼外肌出现限制性病变）3个体征中至少有2个体征出现，CT检查显示双眼阳性（1只眼至少有2条眼外肌肥大和另1只眼至少有1条眼外肌肥大）或上述3个体征有加重；（2）眼球突出、眼睑退缩和眼外肌受累3个体征均出现，至少有2个体征是双眼；（3）CT检查阳性，且眼球突出、眼睑退缩和眼外肌受累3个体征中至少在1只眼有2个或以上的体征出现。尽管各种诊断指标较多，仍有少数患者临床表现独特，不在其中。

如果临床表现为单侧或双侧眼球突出，而没有眼睑征，影像学上也无明显眼外肌肥厚，可能最佳的方法是临床观察以确定病变有无发展。大量文献报道，部分甲状腺功能正常的TAO患者，将来可能发展为甲状腺功能亢进。所以每年定期复查甲状腺功能是必要的。